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 聊聊当前的医疗保险

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武士[qqc957c6a1b8cd] 5楼

- 哪些部分不能刷社保卡


据我的了解和使用经验,不能刷社保卡的部分是:

- 非医保内的药,比如,某些治疗癌症的药,某些进口药,等;

- 各种私人诊所和民营医院,除非他们也采用了社保支付系统;

- 专家门诊费和特需门诊费;

- 购买药店里的保健品、粮油、营养品、非医保药品;

- 各种非医保内的检查费,最常见的,就是麻醉费,比如做无痛胃镜时的麻醉费。


凡是此类情形,医疗收据均会标明“自费”,而不是“自负”。


虽然都是自己掏钱,但是自费和自负有着本质的区别!其重点在于,前者不能被其他商业医疗保险报销,而后者是可以的。


**********************************************

[武士] 修正一下最后那句话,自费也可以被商业医疗保险报销,报销的比例取决于交了多少保费。

上海心情[gentle] 36楼

医保不予报销的范围除了中华人民共和国社会保险法规定的之外,地方上也会有一定要求。

另外关于自费与自负的区别,其实楼主是有误解的了,或说楼主看到是商业合同约定对楼主的这个整体判断产生了误会

嗯嗯,我受公司买的商业险影响比较大,因为我们的商业险规定是,除非是明确不能刷医保卡的自费药和各种检查,其他都是可以报销的,不管是否有自负。


------------------------------------------------------------------------------------------- 取务实之意。
2019-01-06 20:27:23
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上海心情[gentle] 37楼

中华人民共和国社会保险法

下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的。

工伤险和医疗险有重合的部分吧,这个应该如何明确区分呢?我看有很微妙的地方。

比如一个工人出了工伤,需要送医院急救,那么救护车运送、住院、配药、手术等,究竟要出工伤险,还是医疗险,抑或两者皆有呢?


------------------------------------------------------------------------------------------- 取务实之意。
2019-01-06 20:29:38
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上海心情[gentle] 38楼

上海市基本医疗保险不予支付费用诊疗项目范围

一、服务项目类

(一)挂号费、病历工本费、磁卡工本费等。

(二)出诊费(不包括家庭病床查房费)、会诊费等。

(三)特需医疗服务项目。

二、非疾病治疗项目类

(一)各种美容、整形项目:如皮肤色素沉着、痤疮、面膜,疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、美容性洁齿、治疗白发、治疗秃发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等项目。

(二)矫形治疗(先天性斜颈、唇腭裂、脊髓灰质炎后遗症除外):如腋臭、口吃、牙列不整、义齿修复(包括桩冠、套冠、安装义齿)、种植牙、鼻鼾手术(呼吸窘迫症除外)、平足等项目。

(三)各种健美治疗:如减肥、增胖、增高等项目。

(四)各种健康体检项目:如职工体检、疾病普查等项目。

(五)各种预防、保健性诊疗项目:如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目。

(六)各种医疗咨询、健康预测诊疗项目:如各种疾病咨询费(二、三级精神卫生防治机构开展的心理咨询除外),指脉仪、微循环检查仪、经络诊断仪(包括中医电脑诊断仪)、生命信息诊治仪等诊疗项目。

(七)各种医疗鉴定项目:如劳动能力鉴定(职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定),精神病人的司法鉴定,医疗事故鉴定,各种验伤费等。

三、诊疗设备及医用材料类

(一)应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、微电极导向立体定向治疗术(帕金森病)等大型医疗仪器、设备进行的检查、治疗项目。

(二)各种自用的保健、按摩、康复、检查、治疗器械和用品:如矫形鞋、助力器、健脑器、颈托、腰托、胃托、****托、阴囊托、子宫托、平足托、疝气带、护膝带、护腰带、钢背心、钢围腰、钢头颈、热敷带、药枕、药垫、皮下给药装置、快速血糖检测仪、电话传输心电图监护系统(****BP机)、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器、拐杖、轮椅、健身按摩器,各种磁疗用品等。

(三)市物价局、市卫生局、市医疗保险局规定不可单独收费的一次性医用材料。

四、临床检验类

临床基因扩增(PCR)检验。

五、治疗项目类

(一)各类器官或组织移植的器官源或组织源费用。

(二)除****脏、****瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨移植以外的其它器官或组织移植。

(三)近视和斜视眼的矫形术。

(四)气功疗法、音乐疗法(精神病除外)、保健性的营养疗法、磁疗等治疗项目。

(五)抗肿瘤细胞免疫疗法(如LAKE细胞治疗等)。

六、其它

(一)各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目。

(二)各种科研性和临床验证性的诊疗项目。

(三)因自杀、自残(精神病除外)、酗酒、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故等发生的检查、诊断和治疗项目。

不错。这些在商业医疗保险里也有说明,但没这么全。


------------------------------------------------------------------------------------------- 取务实之意。
2019-01-06 20:35:04
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武士[qqc957c6a1b8cd] 6楼

- 医保卡里的钱用完时会发生什么


大多数人的社保卡里,一年打进来的钱不过区区一两千,现在大家都懂的,一个简单的感冒就要 200~300(挂号 + 检查 + 配药),这些钱很快就会用完。


如果当年账户已经是 0,而历年账户里尚有余额,那么拉社保卡时,你会发现开始扣除历年账户的数额。


如果两者都没钱了,应当如何处理?据我所知,对于在职员工,和退休人员,其方式是很不相同的。



- 在职员工

就拿我的例子来说好了。前年年底 + 去年年初,我因为经常去看咽喉炎,社保卡里的数额开始急剧减少,不知不觉,当年账户里没钱了,而历年账户里还有。


这时,不论是支付哪种类型的费用(挂号、检查、配药),我忽然发现卡里的钱减少得并不多,我仔细看了看收据,发现我的卡只拉了一半的钱,具体来说就是:


比如我要做喉镜,检查费 100 元,50 元是扣社保卡历年账户,另外 50 元变成了“附加支付”。这个附加支付我没有掏现金,也不是从我卡里扣,那么显然,它的来源自然就是统筹的医保基金。


如果连历年账户里的钱也用完了呢?我还没遇到过,知道的人不妨来说说。


- 退休人员

根据我妈的说法,她卡里的钱全部扣完后(两个账户都变成 0),以后再看病检查配药,就要开始完全自负,直至累计到 800。超过 800 后,个人只需付 10%(还是 20%,我忘了)的钱,另外 90% 由统筹医保基金来支付,一直到下一次医保的钱打进来为止。

上海心情[gentle] 44楼

社保的复杂程度其实并不比商业低,这里我简单说下部分

由于很多知识我无法实时更新,我只说我记得的

身份上分好几种如:44岁以下,44到退休,1995年12月31日前出生且2000年12月31日前参加工作且在职,退休到69,70岁以上,2000年12月31日前退休

只说我们这个年纪的话,门诊用完当年相互余额后起付线1500后根据医院比例报销

住院1500起付后按比例报销,18年封顶线51万,以内85%报销,以上80%报销。历年账户余额可以抵扣起付线与自负部分,当年不行。

以上套到楼主的疑问可以解决问题。

楼主去的应该是三甲所以对半开。

哦,原来这么复杂。。。


我有个问题,如果没有缴纳医保(比如自由职业),也没有买商业险,那么他去医院看病,能够报销一部分吗?比如去街道社保事务中心办理报销?


------------------------------------------------------------------------------------------- 取务实之意。
2019-01-06 20:38:38
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- 未带社保卡就诊的情形


对了,我忽然想到了一点,如果患者有社保卡,但是因为种种原因,去医院看病没有带,用的是医院本身的就诊记录册和磁卡,能不能报销呢?


答案是可以的。


4 年多前,我去丈母娘家,感觉不舒服,去了一个附近的二甲医院挂号看病,但因为没带社保卡,所以用的是医院自身的磁卡。看完后,我去自己居住地所在的街道社保事务中心填写医保零星报销单,并附上相关资料,隔了一段时间,钱就到账了。


报销比例是多少我忘记了,反正肯定是可以报的。


不过,如果本身就没有社保卡(没有缴纳过医保),这种情形能不能报,我就不知道了。


**********************************************

感谢 60 楼的指正,这种情形,只有急诊才能做零星报销。


------------------------------------------------------------------------------------------- 取务实之意。
2019-01-06 20:42:58
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此外,医保还有更加复杂的情形:


- 去外省市就诊看病买药,应当如何报销?

据我所知,公司买的商业险可以处理这类情形。


- 去国外就诊看病买药,能报销吗?

据我所知,这种情况一般是通过国际旅游保险来处理。


知道的人不妨来讨论讨论。


------------------------------------------------------------------------------------------- 取务实之意。
2019-01-06 20:48:34
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顶楼主,帮我们解答了很多基础的细节问题,希望帖子里可以继续


------------------------------------------------------------------------------------------- “草必枯干,花必凋残,因为耶和华的气吹在其上;百姓诚然是草。草必枯干,花必凋残;惟有我们上帝的话,必永远立定!”
2019-01-06 20:59:23
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顺便请教楼猪,去医院或者牙防所进行洗牙 ,相关的检查以及洗牙费用能拉医保卡吗


------------------------------------------------------------------------------------------- “草必枯干,花必凋残,因为耶和华的气吹在其上;百姓诚然是草。草必枯干,花必凋残;惟有我们上帝的话,必永远立定!”
2019-01-06 21:00:34
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武士[qqc957c6a1b8cd] 6楼

- 医保卡里的钱用完时会发生什么


大多数人的社保卡里,一年打进来的钱不过区区一两千,现在大家都懂的,一个简单的感冒就要 200~300(挂号 + 检查 + 配药),这些钱很快就会用完。


如果当年账户已经是 0,而历年账户里尚有余额,那么拉社保卡时,你会发现开始扣除历年账户的数额。


如果两者都没钱了,应当如何处理?据我所知,对于在职员工,和退休人员,其方式是很不相同的。



- 在职员工

就拿我的例子来说好了。前年年底 + 去年年初,我因为经常去看咽喉炎,社保卡里的数额开始急剧减少,不知不觉,当年账户里没钱了,而历年账户里还有。


这时,不论是支付哪种类型的费用(挂号、检查、配药),我忽然发现卡里的钱减少得并不多,我仔细看了看收据,发现我的卡只拉了一半的钱,具体来说就是:


比如我要做喉镜,检查费 100 元,50 元是扣社保卡历年账户,另外 50 元变成了“附加支付”。这个附加支付我没有掏现金,也不是从我卡里扣,那么显然,它的来源自然就是统筹的医保基金。


如果连历年账户里的钱也用完了呢?我还没遇到过,知道的人不妨来说说。


- 退休人员

根据我妈的说法,她卡里的钱全部扣完后(两个账户都变成 0),以后再看病检查配药,就要开始完全自负,直至累计到 800。超过 800 后,个人只需付 10%(还是 20%,我忘了)的钱,另外 90% 由统筹医保基金来支付,一直到下一次医保的钱打进来为止。

退休人员自负段门诊700,住院300;在职一般都是1500


------------------------------------------------------------------------------------------- 大醉而归,一摸,手机和贞操还在,睡觉……
2019-01-06 21:11:18
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算算算。。你算的再好 能算的过国家?能算的过那些精算师??


只能让自己吃亏数额减少点而已。。但总归是亏的。。


------------------------------------------------------------------------------------------- 无条件, 支持上海, 支持上海宁, 支持上海习俗, 支持说上海闲话。
2019-01-06 21:11:25
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武士[qqc957c6a1b8cd] 55楼

此外,医保还有更加复杂的情形:


- 去外省市就诊看病买药,应当如何报销?

据我所知,公司买的商业险可以处理这类情形。


- 去国外就诊看病买药,能报销吗?

据我所知,这种情况一般是通过国际旅游保险来处理。


知道的人不妨来讨论讨论。

外地的话挂急诊,凭病史和发票(住院的话还要出院小结和收费清单),带着银行卡去医保受理点报销。外国的不清楚。


------------------------------------------------------------------------------------------- 大醉而归,一摸,手机和贞操还在,睡觉……
2019-01-06 21:17:48
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武士[qqc957c6a1b8cd] 54楼

- 未带社保卡就诊的情形


对了,我忽然想到了一点,如果患者有社保卡,但是因为种种原因,去医院看病没有带,用的是医院本身的就诊记录册和磁卡,能不能报销呢?


答案是可以的。


4 年多前,我去丈母娘家,感觉不舒服,去了一个附近的二甲医院挂号看病,但因为没带社保卡,所以用的是医院自身的磁卡。看完后,我去自己居住地所在的街道社保事务中心填写医保零星报销单,并附上相关资料,隔了一段时间,钱就到账了。


报销比例是多少我忘记了,反正肯定是可以报的。


不过,如果本身就没有社保卡(没有缴纳过医保),这种情形能不能报,我就不知道了。


**********************************************

感谢 60 楼的指正,这种情形,只有急诊才能做零星报销。

没带医保卡或者社保卡要挂急诊才能报销,门诊****不予报销,除非出具就医医院开具的卡损坏证明。另外报销要带好病例,身份证,医保卡/社保卡,本人上海开户的银行卡(硬卡)。


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2019-01-06 21:21:23
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武士[qqc957c6a1b8cd] 54楼

- 未带社保卡就诊的情形


对了,我忽然想到了一点,如果患者有社保卡,但是因为种种原因,去医院看病没有带,用的是医院本身的就诊记录册和磁卡,能不能报销呢?


答案是可以的。


4 年多前,我去丈母娘家,感觉不舒服,去了一个附近的二甲医院挂号看病,但因为没带社保卡,所以用的是医院自身的磁卡。看完后,我去自己居住地所在的街道社保事务中心填写医保零星报销单,并附上相关资料,隔了一段时间,钱就到账了。


报销比例是多少我忘记了,反正肯定是可以报的。


不过,如果本身就没有社保卡(没有缴纳过医保),这种情形能不能报,我就不知道了。


**********************************************

感谢 60 楼的指正,这种情形,只有急诊才能做零星报销。

弄则册佬[RoYALJ] 61楼

没带医保卡或者社保卡要挂急诊才能报销,门诊****不予报销,除非出具就医医院开具的卡损坏证明。另外报销要带好病例,身份证,医保卡/社保卡,本人上海开户的银行卡(硬卡)。

原来如此。。。对的,我当时挂的是急诊。


看来门诊未带医保卡的情形不能报销,感谢指正。


------------------------------------------------------------------------------------------- 取务实之意。
2019-01-06 21:23:05
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狼外婆[jackmawei] 57楼

顺便请教楼猪,去医院或者牙防所进行洗牙 ,相关的检查以及洗牙费用能拉医保卡吗

私人诊所据我所知,都是不能刷医保卡的,他们没有这套系统。


公立医院的洗牙应该可以刷医保卡,但它属于一种美观性的处理吧,不能算疾病,应该不能报销。


------------------------------------------------------------------------------------------- 取务实之意。
2019-01-06 21:25:57
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弄则册佬[RoYALJ] 61楼

没带医保卡或者社保卡要挂急诊才能报销,门诊****不予报销,除非出具就医医院开具的卡损坏证明。另外报销要带好病例,身份证,医保卡/社保卡,本人上海开户的银行卡(硬卡)。

武士[qqc957c6a1b8cd] 62楼

原来如此。。。对的,我当时挂的是急诊。


看来门诊未带医保卡的情形不能报销,感谢指正。

另外你给的链接说的是去年6.13全市医保系统大瘫痪,造成全市医院无法刷医保卡,所以单这一天的门诊发 票,可以作零报。

但这只是一个例外而不具备普遍意义,请大家不要以为门诊发 票可以报销。


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2019-01-06 21:28:57
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武士[qqc957c6a1b8cd] 62楼

原来如此。。。对的,我当时挂的是急诊。


看来门诊未带医保卡的情形不能报销,感谢指正。

弄则册佬[RoYALJ] 64楼

另外你给的链接说的是去年6.13全市医保系统大瘫痪,造成全市医院无法刷医保卡,所以单这一天的门诊发 票,可以作零报。

但这只是一个例外而不具备普遍意义,请大家不要以为门诊发 票可以报销。

OK,我没仔细看。


那我就删掉这个链接参考。


------------------------------------------------------------------------------------------- 取务实之意。
2019-01-06 21:31:39
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再说说医保定义的大病,包括恶性肿瘤,尿毒症和精神病,可以享受大病医保待遇。

需要医生开具大病医保登记单,去医保受理点进行登记,每登记一次有效期半年。

大病疗程,西医二年,中医五年。


------------------------------------------------------------------------------------------- 大醉而归,一摸,手机和贞操还在,睡觉……
2019-01-06 21:31:54
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再说说医保的另一个官方补充保险,总工会互助保险,今年保费315块。

在拉医保卡/社保卡就医之后,如果是住院、大病门诊、家庭病床,还可以凭****、出院小结、****、银行卡(大病门诊不需要****)去总工会受理点再报销一部分自负的钱。

在职人员找单位报销,退休人员去社区事务受理中心(全市通办),退休人员还可以办理自动报销,一个月后自动打退休工资卡。

另外注意****开具两周后才会返库,不要太早去报销。


------------------------------------------------------------------------------------------- 大醉而归,一摸,手机和贞操还在,睡觉……
2019-01-06 21:37:39
1441 23
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mark一下,自己买了重疾险和医疗险,一年1k不到一点点...过来学习一下..看看还有什么可以补充点要不要买个意外险什么...


------------------------------------------------------------------------------------------- 这个家伙很懒,什么也没留下......
2019-01-06 21:41:50
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弄则册佬[RoYALJ] 67楼

再说说医保的另一个官方补充保险,总工会互助保险,今年保费315块。

在拉医保卡/社保卡就医之后,如果是住院、大病门诊、家庭病床,还可以凭****、出院小结、****、银行卡(大病门诊不需要****)去总工会受理点再报销一部分自负的钱。

在职人员找单位报销,退休人员去社区事务受理中心(全市通办),退休人员还可以办理自动报销,一个月后自动打退休工资卡。

另外注意****开具两周后才会返库,不要太早去报销。

居然还有总工会互助保险,第一次听说。


以前一直搞不懂工会到底在干嘛,总是以为他们就是关心一下职工福利。


可能只有国企、事业单位、机关才有这样的补充保险吧,我在外企做了十几年都没听说过。


------------------------------------------------------------------------------------------- 取务实之意。
2019-01-06 21:43:39
974 1
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学习

------------------------------------------------------------------------------------------- 成不了富二代,只能做负二代
2019-01-06 21:54:56
1258 3
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mk


------------------------------------------------------------------------------------------- 这个家伙很懒,什么也没留下......
2019-01-06 22:29:55
1612 36
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------------------------------------------------------------------------------------------- 要拍结婚照的M
2019-01-06 22:32:51
736 2
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感谢分享


------------------------------------------------------------------------------------------- 这个家伙很懒,什么也没留下......
2019-01-06 22:32:56
123 0
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现在自由职业不是直接可以买医保的么,好像是700多


------------------------------------------------------------------------------------------- 好吧,奥起51了
2019-01-06 22:34:53
2432 7
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武士[qqc957c6a1b8cd] 9楼

- 关于住院的费用


对于每月按时缴纳医保的在职员工和退休人员来说,一旦有住院的情形,缴纳社保的好处立刻体现了出来。


我丈人在 4 年前动过一个小手术住院,七七八八加起来有一万多元,社保卡里没这么多数额,两者账户里加起来也就 3000 多,结果到最后结账时,我观察了一下收据,发现剩余 8000 多的钱的大部分,诸如床位费、护理费、化验费、药费等,都由医保统筹基金支付掉了。


如果没有医保,恐怕都要自己掏钱了!


对于在职员工,如果不缴纳医保,我猜也是一样的,统统摸自己的口袋。


综上,当你在缴纳医疗社保的时候,公司那部分 9.5% 的钱,也就是全市医保统筹基金,按照我的判断和经验,绝大多数是用在医保卡里的钱已经用尽的情况下的。一旦用尽需要自己掏钱,国家会用这种手段,尽量做到平衡,避免在第一道关卡就造成很多人因病返贫。


这一点,国家和上海的医保政策,我认为是非常合理且有效的。

国家医保作为福利性的确有商业保险无法匹敌的一些优势,上海的医保也很不错,有些外地地方,医保是没有门诊报销的,只有住院。

您家属之所以可以报销比较多,一方面因为退休与在职不同,在职起付线以上,封顶线以下,报销比例是85%,而退休最高可以到达92%,其次最重要的原因也是因为使用的费用大多是医保目录中的,若目录以外,报销比例为0

统筹账户正如楼主所说,是起到互助救济作用,在参保人之间平衡,当然,其实也可以说我们年轻人的流向老人,等我们老了也是同样的。


------------------------------------------------------------------------------------------- PcHome日月潭资深会员 ☆☆☆RYT---㊣上情☆
2019-01-06 22:56:03
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社会医疗保险并不是商业保险的一种,其实它与商业保险是两条线。社会基本医疗保险包括了:职工医保、居民医保,以及新农合三类,属于国家性质的社会福利保障,其也不适用“保险法”调整,而是适用于社会保险法调整,商业保险是商业盈利性质,由保险法调整

社保是强制的,商保是可选择的

商业医疗险都是消费型险种,不带理财功能。有一些理财险,可能存在买理财险(作为主险)附加医疗险(作为附加险种附加)

理财险有很多种,如年金险,万能险、(分红型)、还有变形如增额终身寿等,已经楼主说的“投资连接保险”

投资连接保险本质就是FOF纯理财基本,风险完全由客户承担,多投资于股市、权益类等,高风险.可以不看成保险也没事

先打一半,马上继续


------------------------------------------------------------------------------------------- PcHome日月潭资深会员 ☆☆☆RYT---㊣上情☆
2019-01-06 23:08:28
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保障型主要有:寿险、意外险、健康险,其中健康险又分为医疗保险、疾病保险、护理险、失能险

发现后面关于险种具体特点的要写估计要几天,我就抽几点说下

寿险是身故责任,包括了意外与非意外,或者说意外与疾病(这样不严谨,但只是表述问题,其实是一样的),意外身故只包括意外,其他不行,需要注意的是猝死不是意外(who有定义),中暑啥的也不是

保险合同看不懂很正常,买本医学书看不懂情理之中,买本民诉法看不懂也很正常,要不医生、律师也不用苦读考证了,出来后还是所谓的小医生、小律师

保险作为多学科交叉的学科,的确要说复杂还是很复杂的,至少涉及金融、医学,法学等领域,单一学科的专业去看保险也是比较累的

条款大方向上其实不存在特意给客户挖坑,有些条款的确不太友好,但这个不是常态。

很多的原因是投保时没有平衡预期、条款理解偏差,销售误导,以及不合规投保、不如实告知等

保险的名声国内不好、其实美国也不属于好名声的行业。另外主要也是由于立场决定的

其实即使投保时说的很清楚,不少客户几个月后基本忘的差不多了,更不要说多年后了,唯一记得的或许就是我买了保险,对应的概念就是除了险就要赔,不赔就是骗人的。

更不要说大量销售误导的单子了

关于免责,投保人杀害被保险人,犯罪行为等不赔这个应该没什么问题吧,一方面这个是法定免责,保险法强制规定的,另一方面就倡导公序良俗来说,这个理赔也没道理吧,去年浦东有为先生给老婆买了300、400万保险把爱人杀了,这个不应该倡导的

吸毒、战争、核武器等其实和我们“基本”没关系或说关系不大,真核战了,赔了也是纸了

其他一些其实不同险中免责区别很大,寿险少的就三条免责,投杀被、犯罪或抗拒刑事强制措施、2年内自杀

意外险多点,医疗险也多点、意外险其实高风险的有高风险保险保的

如果你是白领,让你与极限运动员一个费率你愿意吗,很明显就是你在补贴对方,因为对方风险显著高于你,可交的钱是一样的


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2019-01-06 23:46:53
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武士[qqc957c6a1b8cd] 16楼

- 身残险

保险合同上对于因故致残有着一条条的规定,阐述了哪些情形属于半伤残,哪些情形属于全伤残,两者理赔数额有所不同。


我看了一下我当时买的保险合同,像一只眼睛失明就属于半残,失去一条胳膊也属于半残。而两眼均失明就属于全残,失去一条胳膊 + 一条腿,或者失去两条腿,均为全残,但如果仅是两耳失聪是半残。


所以一定要看清楚。

个人商业保险基本没有单独残疾责任购买,通常是附带责任

现在不少寿险有带全残责任(各家定义不同)

意外险残疾责任比较多,2013年前是7级34项

之后保险行业协会与法医协会定制了8类,10级,281项,比如一小指头加无名指近接确实或丧失功能为9级,赔付保额20%

这些其实大概翻下就可以,看了也忘了,看了很多估计也看不懂,比如前面说的描述是双手功能,各指分值,不少人不算直接加的……

最主要的是这些是统一的,买哪家都是这个定义

当然雇主责任险另说了,因为可以按工伤申请,不过工伤也是统一标准嘛


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2019-01-06 23:55:50
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商业保险最大的问题是信息不整合

保监会上应该允许通过身份证查我购买的所有商业保险,有的时候买了之后早就忘记在哪家公司买的


------------------------------------------------------------------------------------------- 这个家伙很懒,什么也没留下......
2019-01-06 23:58:24
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不好意思,本来说今天回完的,马上论坛要下班了,只有明天抽时间了

人总是对自己过分自信,今天是我说大话了

————

知识这东西就得不断的核实与订正,尤其是从别人那听来的知识

人很容易犯错,回复若有错误欢迎大家指教


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2019-01-06 23:59:44
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请教一下,就这张住院收据而言,商业住院保险能报销哪部分费用?(1.分类自负 2.自负 3.自费)


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2019-01-07 08:17:23
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继续写

楼主说的医疗事故身故是否理赔

首先看险种,寿险一般免责不会除外医疗事故,基本所有的寿险都是理赔医疗事故身故的

意外险的这样的,首先从定义上说,保险中的意外指外来的,突发的,非本意的,非疾病的,就责任来说,医疗事故是符合定义的,但医疗行为导致的通常会在大多产品的免责条款中,所以一般来说,大多意外险是不理赔医疗事故导致的身故的。


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2019-01-07 08:28:00
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黑山画水[hsxs163] 81楼

请教一下,就这张住院收据而言,商业住院保险能报销哪部分费用?(1.分类自负 2.自负 3.自费)

有一个116是明确不能报销的。其余的2030应该可以报销一部分,看你们买的商业险报销比例。具体情况你再打电话问问。

------------------------------------------------------------------------------------------- 取务实之意。
2019-01-07 08:30:12
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武士[qqc957c6a1b8cd] 6楼

- 医保卡里的钱用完时会发生什么


大多数人的社保卡里,一年打进来的钱不过区区一两千,现在大家都懂的,一个简单的感冒就要 200~300(挂号 + 检查 + 配药),这些钱很快就会用完。


如果当年账户已经是 0,而历年账户里尚有余额,那么拉社保卡时,你会发现开始扣除历年账户的数额。


如果两者都没钱了,应当如何处理?据我所知,对于在职员工,和退休人员,其方式是很不相同的。



- 在职员工

就拿我的例子来说好了。前年年底 + 去年年初,我因为经常去看咽喉炎,社保卡里的数额开始急剧减少,不知不觉,当年账户里没钱了,而历年账户里还有。


这时,不论是支付哪种类型的费用(挂号、检查、配药),我忽然发现卡里的钱减少得并不多,我仔细看了看收据,发现我的卡只拉了一半的钱,具体来说就是:


比如我要做喉镜,检查费 100 元,50 元是扣社保卡历年账户,另外 50 元变成了“附加支付”。这个附加支付我没有掏现金,也不是从我卡里扣,那么显然,它的来源自然就是统筹的医保基金。


如果连历年账户里的钱也用完了呢?我还没遇到过,知道的人不妨来说说。


- 退休人员

根据我妈的说法,她卡里的钱全部扣完后(两个账户都变成 0),以后再看病检查配药,就要开始完全自负,直至累计到 800。超过 800 后,个人只需付 10%(还是 20%,我忘了)的钱,另外 90% 由统筹医保基金来支付,一直到下一次医保的钱打进来为止。

你妈的800是退休的,在职的要用掉1500后才能正式可以用医保,就是你一年要用掉4000多元自己的钱才可以享受到统筹医保,前面的都是在用自己的钱。


------------------------------------------------------------------------------------------- 这个家伙很懒,什么也没留下......
2019-01-07 08:30:26
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mark慢慢看


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2019-01-07 08:45:12
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武士[qqc957c6a1b8cd] 17楼

- 大病险(重疾险)

保险合同对于各种大病也有明确的规定,很多病是不能获得理赔的。


各类癌症(包括白血病),在我们大多数人的认知范围里肯定是属于大病,但是有些癌症,在某些商业医疗保险里,就不属于大病,比如甲状腺癌。


其他非癌症类型的病,保险公司也会认为是大病,因为它们严重影响了投保人的日常生活和工作,比如,帕金森病、阿尔茨海默病(老年痴呆)、尿毒症等。


由于大病往往会造成投保人生活不能自理,失去生活基本技能(这两项在保险合同里也有明确的定义!),故大病理赔一般是每月打给投保人一笔钱(如每月 1500),以及赔付住院期间的费用(如每天 150),直到投保人年满 xx 周岁,或投保人去世(以较早的为准)。


在我的那本保险合同里,对于生活基本技能的定义是:能够自行起床、入睡;能够从一个房间走到另一个房间;能够自行刷牙洗脸洗脚;能够自行喝水吃东西。


****************************************

2019/4/7:上面的描述有误,应当是大病险赔付一笔固定的数额,住院险则是住院期间每天打给你一些津贴。

大病险或叫重疾险与医疗险是两类险种,重疾险有统一定义,是不能排除甲状腺癌的,之前有公司试图通过减少保额变相降低甲状腺癌赔付,被保监会禁止,香港保险不少公司重疾险的重疾部分是不保T1N0M0分期或更早分期的甲状腺癌的,划到轻症中,韩国与台湾地区也排出早期甲状腺癌的,但中国大陆是不排除的,重大疾病保险必须理赔。另外医疗险一般就更不可能排除了,医疗险不是病种险,不区分是什么癌或什么病(除去免责外),甲状腺也不会单独免责(没见过),所以据我了解,国内重疾与医疗险都不会出现楼主说的情况,除非是健康原因做了责任除外或是归类为既往症。

另外重疾保险中的重疾不仅要看名字(不看也可以),关键是要看定义。举个例子,重疾中,“良性脑肿瘤”,只看名字出险就可能有纠纷,看定义:

~~~

指脑的良性肿瘤,已经引起颅内压增高,临床表现为视神经****水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等,并危及生命。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实 ,并须满足下列至少一项条件:

(1)实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术;

(2)实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。

脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。

~~~

是不是只看名字容易误解

另外重疾保险理赔通常是一次性定额理赔(定义2007年8月1日后的产品都统一了,25种),不会出现每月给钱的情况(少部分产品可以有类似转换年金类条款,一般产品基本没有),而每月给钱通常是出现在失能险、护理险中,这两类产品在售的不多,哪个的人也不多。

住院期间的每日补贴通常是由住院经贴险给付的


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2019-01-07 08:59:27
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武士[qqc957c6a1b8cd] 20楼

商业医疗保险可以自行购买,也可以由公司为员工购买,可看作是员工的一项额外福利。很多福利较为完善的公司为员工购买的商保,除了覆盖到员工本人以外,有时还能覆盖父母、配偶、子女(报销比例可能有所不同),可谓好处多多。


一般来说,大型而正规的公司,都有这样的商业医疗保险(现在知道保险公司为什么如此赚钱了吧),只不过每家公司购买的险种和数额有差异,所以保险涵盖的范围和给付的比例也有所不同。


公司买的商业险,往往也包含身故、身残、大病,但我们平时大多数用到的,主要是以下三类:

- 门急诊;

- 住院;

- 女性生育。


公司购买的数额越高,门急诊可赔付的比例也就越高,从 50% 到 100%,我都见过。


此外,不同保险公司对自费的部分定义有所不同,比如挂号费中的自费部分,有些可以报,有些不能报。


还有,和机动车一样,商业保险也有不计免赔额!比如说,A 公司买了平安的商业医疗险,其门急诊不计免赔额是 20,那么每次当职工发生门急诊医疗费用的时候,只有超过 20 的那部分,才能按比例报销。举例来说——


如果不计免赔额是 20,报销比例是 90%,假设本次医疗的费用组成是:

- 挂号费,25;

- 检查费,100;

- 药品费,200。


那么可以理赔的数额就是:

- 挂号,(25 - 20)* 90% = 4.5;

- 检查,(100 - 20)* 90% = 72;

- 药品,(200 - 20)* 90% = 162。


明白了吗?


同样,门急诊医疗的费用,对于所有明确自费的部分,也是不能报销的(在保险合同上有明确列出),最常见的就是:

- 各种麻醉费;

- 部分手术费(比如某些手术用到的一次性医疗器材);

- 各种非医保的药;

- 美观性费用(比如各种假牙、拐杖)。


******************************************

2019/4/7:部分描述有误,应当是“免赔额”,不是“不计免赔额”。还有,免赔额是单次医疗费用的加总扣除,而不是每项都要扣除。

就所有正规公司而言,为员工购买团体商业保险的公司相对还是少数,部分公司社保缴纳都缺斤短两

而公司给员工购买团体商业保险也分很多层次

基础点的有只买团意险的,不覆盖疾病类

有些有寿险、住院、意外、重疾、医疗,但没有门诊责任

有些有门诊,但只报销医保范围,自费不管

有些有门诊且包括自费药、项目,经贴等

最好的情况是公司给部分员工购买高端医疗,保险公司提供直付卡,当然这里也分等级,有的只有公立,有的包括私立,有的包括昂贵医院,这样的福利是与员工身份绑定,一般合同约定离职时卡要交出,同时丧失福利。

另外的区分角度就如楼主说的,有些涵盖家属

还有一种保险公司只负责管理基金,理赔没有杠杆,基金资产实际就是公司注入,所以理赔基本都能赔付。

那个20元叫免赔额,不叫不计免赔。不计免赔是财产险中针对免赔额、免赔率来说的责任,即加了这项责任后,通常就不用剔除免赔额、免赔率了。

20是免赔额,通常绝大多数情况是总金额扣除,楼主例子中一般产品应该是(25➕100➕200➖20)*90%,而不是每项扣减20元。另外部分产品会有分类限额,如挂号费每日上限。这里说的是大多是情况。由于团险定制性很强,具体如何理赔要看公司签署定制的合同约定

自费部分能不能报销取决于购买的产品是否限制“当地基本社会保险范围”

而麻醉费、美容、耐用器材等是否报销是其之后再取决于是不是属于责任免除范围内


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2019-01-07 09:22:05
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当然有些还是要看保险责任的,如有的高端员工福利保险产品包括了体检费用、种植牙、配眼镜的限额报销


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2019-01-07 09:24:54
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make


------------------------------------------------------------------------------------------- 保护沪语,拧拧有责!!! 保护沪语,从吾组起!!!
2019-01-07 09:29:25
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武士[qqc957c6a1b8cd] 22楼

我找了一个之前公司为员工购买的商业医疗保险,供大家参考。


这是保险方案:


这是理赔政策。

现在商业保险也趋于严格,每次就诊和住院,其费用必须从社保卡里刷(即使没钱也要刷一下),否则不予理赔。


所以,这更能看出缴纳社保的必要性。

这个是因为合同约定是经过社保结算,不在于报销多少,即使是0,因为费用精算时就是按先社保赔付后商业保险赔付来计算保费的。

这些其实都是产品购买时可以选择的,比如如下图,就是用社保与不用社保结算,报销比例的选择,不同产品价格不同,并非所有产品都是不刷社保就不赔的



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2019-01-07 09:32:21
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学习一下


------------------------------------------------------------------------------------------- 这个家伙很懒,什么也没留下......
2019-01-07 09:40:43
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武士[qqc957c6a1b8cd] 26楼

这是责任免除,请务必好好看一看。

我用红色标注了关键部分。


可见,想要从保险公司那里顺利拿到理赔的钱,是相当不容易的,他们早就想到了各种免责的情形,比你精明多了。

这个由于之前说过啦,就不赘述了

基本就是大多是可以接受且对一般人不会有影响的

违法犯罪、自杀伤自残,酒驾,无证驾驶,我们也不提倡,战争、核战钱就是纸

药不应该乱用,要遵医嘱,高风险的应该能意料到出事大概率

其实要要我选,我只选一条不要免责,就是楼主没划的第8条,我希望这个有保障

其实除了法定免责外,所有免责都是可以再计算的,但是要明白的是保险的免责要兼顾法律规定、社会价值观引导、避免逆选择、避免系统性风险、受众的公平性

就如我之前说的,高风险与办公室一个费率,其实就是办公室补贴高风险人群,对办公室群体反而是不公平的

特殊需求,特殊人群有特殊保险,费率通常比一般的高不少


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武士[qqc957c6a1b8cd] 6楼

- 医保卡里的钱用完时会发生什么


大多数人的社保卡里,一年打进来的钱不过区区一两千,现在大家都懂的,一个简单的感冒就要 200~300(挂号 + 检查 + 配药),这些钱很快就会用完。


如果当年账户已经是 0,而历年账户里尚有余额,那么拉社保卡时,你会发现开始扣除历年账户的数额。


如果两者都没钱了,应当如何处理?据我所知,对于在职员工,和退休人员,其方式是很不相同的。



- 在职员工

就拿我的例子来说好了。前年年底 + 去年年初,我因为经常去看咽喉炎,社保卡里的数额开始急剧减少,不知不觉,当年账户里没钱了,而历年账户里还有。


这时,不论是支付哪种类型的费用(挂号、检查、配药),我忽然发现卡里的钱减少得并不多,我仔细看了看收据,发现我的卡只拉了一半的钱,具体来说就是:


比如我要做喉镜,检查费 100 元,50 元是扣社保卡历年账户,另外 50 元变成了“附加支付”。这个附加支付我没有掏现金,也不是从我卡里扣,那么显然,它的来源自然就是统筹的医保基金。


如果连历年账户里的钱也用完了呢?我还没遇到过,知道的人不妨来说说。


- 退休人员

根据我妈的说法,她卡里的钱全部扣完后(两个账户都变成 0),以后再看病检查配药,就要开始完全自负,直至累计到 800。超过 800 后,个人只需付 10%(还是 20%,我忘了)的钱,另外 90% 由统筹医保基金来支付,一直到下一次医保的钱打进来为止。

都用完了,有1500额度自付段,超过之后是附加支出和自负,按医院价格收费比例和之前一样


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2019-01-07 09:50:58
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武士[qqc957c6a1b8cd] 22楼

我找了一个之前公司为员工购买的商业医疗保险,供大家参考。


这是保险方案:


这是理赔政策。

现在商业保险也趋于严格,每次就诊和住院,其费用必须从社保卡里刷(即使没钱也要刷一下),否则不予理赔。


所以,这更能看出缴纳社保的必要性。

上海心情[gentle] 90楼

这个是因为合同约定是经过社保结算,不在于报销多少,即使是0,因为费用精算时就是按先社保赔付后商业保险赔付来计算保费的。

这些其实都是产品购买时可以选择的,比如如下图,就是用社保与不用社保结算,报销比例的选择,不同产品价格不同,并非所有产品都是不刷社保就不赔的


哦。。。感谢你的大力支持,看来社保和商业险比我想象的复杂多了。

这真的应该好好研究。


------------------------------------------------------------------------------------------- 取务实之意。
2019-01-07 10:41:40
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武士[qqc957c6a1b8cd] 20楼

商业医疗保险可以自行购买,也可以由公司为员工购买,可看作是员工的一项额外福利。很多福利较为完善的公司为员工购买的商保,除了覆盖到员工本人以外,有时还能覆盖父母、配偶、子女(报销比例可能有所不同),可谓好处多多。


一般来说,大型而正规的公司,都有这样的商业医疗保险(现在知道保险公司为什么如此赚钱了吧),只不过每家公司购买的险种和数额有差异,所以保险涵盖的范围和给付的比例也有所不同。


公司买的商业险,往往也包含身故、身残、大病,但我们平时大多数用到的,主要是以下三类:

- 门急诊;

- 住院;

- 女性生育。


公司购买的数额越高,门急诊可赔付的比例也就越高,从 50% 到 100%,我都见过。


此外,不同保险公司对自费的部分定义有所不同,比如挂号费中的自费部分,有些可以报,有些不能报。


还有,和机动车一样,商业保险也有不计免赔额!比如说,A 公司买了平安的商业医疗险,其门急诊不计免赔额是 20,那么每次当职工发生门急诊医疗费用的时候,只有超过 20 的那部分,才能按比例报销。举例来说——


如果不计免赔额是 20,报销比例是 90%,假设本次医疗的费用组成是:

- 挂号费,25;

- 检查费,100;

- 药品费,200。


那么可以理赔的数额就是:

- 挂号,(25 - 20)* 90% = 4.5;

- 检查,(100 - 20)* 90% = 72;

- 药品,(200 - 20)* 90% = 162。


明白了吗?


同样,门急诊医疗的费用,对于所有明确自费的部分,也是不能报销的(在保险合同上有明确列出),最常见的就是:

- 各种麻醉费;

- 部分手术费(比如某些手术用到的一次性医疗器材);

- 各种非医保的药;

- 美观性费用(比如各种假牙、拐杖)。


******************************************

2019/4/7:部分描述有误,应当是“免赔额”,不是“不计免赔额”。还有,免赔额是单次医疗费用的加总扣除,而不是每项都要扣除。

上海心情[gentle] 87楼

就所有正规公司而言,为员工购买团体商业保险的公司相对还是少数,部分公司社保缴纳都缺斤短两

而公司给员工购买团体商业保险也分很多层次

基础点的有只买团意险的,不覆盖疾病类

有些有寿险、住院、意外、重疾、医疗,但没有门诊责任

有些有门诊,但只报销医保范围,自费不管

有些有门诊且包括自费药、项目,经贴等

最好的情况是公司给部分员工购买高端医疗,保险公司提供直付卡,当然这里也分等级,有的只有公立,有的包括私立,有的包括昂贵医院,这样的福利是与员工身份绑定,一般合同约定离职时卡要交出,同时丧失福利。

另外的区分角度就如楼主说的,有些涵盖家属

还有一种保险公司只负责管理基金,理赔没有杠杆,基金资产实际就是公司注入,所以理赔基本都能赔付。

那个20元叫免赔额,不叫不计免赔。不计免赔是财产险中针对免赔额、免赔率来说的责任,即加了这项责任后,通常就不用剔除免赔额、免赔率了。

20是免赔额,通常绝大多数情况是总金额扣除,楼主例子中一般产品应该是(25➕100➕200➖20)*90%,而不是每项扣减20元。另外部分产品会有分类限额,如挂号费每日上限。这里说的是大多是情况。由于团险定制性很强,具体如何理赔要看公司签署定制的合同约定

自费部分能不能报销取决于购买的产品是否限制“当地基本社会保险范围”

而麻醉费、美容、耐用器材等是否报销是其之后再取决于是不是属于责任免除范围内

这样吗。。。我自己跳了几次槽,包括去其他公司 onsite,我了解到的确实是每家公司都会为员工购买商业医疗保险,只是每家出的份额不同,所以报销比例、报销范围会有所不同。


连我老婆以前所在的一个新加坡小公司,才 8 个人,也有这样的保险,但他们走的是上海外服这条线。


大概是很多私人民营小公司不会为员工买。


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2019-01-07 10:53:36
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- 关于商业医疗保险的税费


公司为员工购买的商业医疗险,虽然保险费由公司出,比如每个月 300 多元,但是产生的税费是员工自己缴纳的,含在每月的个人所得税里。


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2019-01-07 11:01:07
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这个是我 2009 年自己买的商业医疗保险,大家可以参考。


身故收益金和全残津贴,右边是免责情形。


关于全残的定义(右侧)。



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2019-01-07 11:22:50
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这是免责情形里一些名词术语的定义。




------------------------------------------------------------------------------------------- 取务实之意。
2019-01-07 11:26:20
968 404
来自:上海.浦东新
注册:2013-06-21
发帖:153+10692

这是对大病的范围界定和定义。


可见,并非癌症和白血病才算大病,所有严重损伤类(如脑损伤、III 度烧伤)和关系到生活自理能力降低和丧失的(如阿尔茨海默病、尿毒症、慢性肺功能衰竭),都算大病。




------------------------------------------------------------------------------------------- 取务实之意。
2019-01-07 11:30:49
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引用20楼@ 特雷西00 发表的:

首先,请你以一种,团成一个团的姿势,然后,慢慢地比较圆润的方式,离开这座让你讨厌的城市,或者讨厌的人的周围首先,请你以一种,团成一个团的姿势,然后,慢慢地比较圆润的方式,离开这座让你讨厌的城市,或者讨厌的人的周围

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